La comisión especial de seguimiento e investigación sobre fentanilo contaminado dio a conocer este martes su informe final en el que reconstruye la tragedia que dejó cientos de personas afectadas en distintos puntos del país por la aplicación de ampollas de fentanilo que se encontraban infectadas. Además, presentaron una serie de recomendaciones para evitar que una situación similar vuelva a ocurrir
De acuerdo al reporte de Diputados, el comienzo de la tragedia fue el el 18 de diciembre de 2024 cuando Laboratorios Ramallo produjo dos lotes de fentanilo inyectable: el 31202 y el 31244 que totalizaron más de 305 mil ampollas.
Distintas pericias confirmaron luego que ambas partidas estaban contaminadas con Klebsiella pneumoniae MBL y Ralstonia mannitolilytica/pickettii, bacterias intrahospitalarias resistentes y potencialmente letales.
A comienzos de enero de 2025, pese a que las Buenas Prácticas de Fabricación no se habían cumplido, los lotes fueron liberados al mercado. De acuerdo al informe, 93.807 ampollas del lote 31202 llegaron a establecimientos de salud de Santa Fe, Buenos Aires, Córdoba, Formosa y CABA. Siendo la provincia de Santa Fe la que recibió la mayor cantidad: 39.705 unidades.
En tanto que el lote 31244 se distribuyó por completo en Córdoba, con un envío de 30 mil ampollas.
El primer indicio de una crisis sanitaria surgió lejos del laboratorio. El 15 de abril de 2025, en el Hospital Italiano de La Plata, la médica María Virginia González detectó tres cultivos positivos de Ralstonia pickettii, un hallazgo inusual que encendió alarmas inmediatas. Una investigación interna identificó que los pacientes habían recibido fentanilo del lote 31202.
El hospital retiró el medicamento ese mismo día y envió una alerta urgente por correo electrónico a la Anmat. La advertencia fue recibida por el organismo, según declararon ellos mismos, recién el 2 de mayo de 2025.
Seis días después, el 8 de mayo, los aislamientos bacterianos enviados al Anlis-Malbrán confirmaron el diagnóstico: las cepas encontradas en los pacientes coincidían con las aisladas en los viales del lote 31202.
Ese mismo día, la Anmat publicó una alerta pública urgente, ordenando que el fentanilo producido por HLB/Ramallo “no deberá utilizarse en todo el territorio nacional”.
El informe es contundente en este punto: los responsables del laboratorio conocían la contaminación al menos desde el 5 de mayo, fecha en la que fueron advertidos por la droguería Nueva Era, pero no iniciaron el recall obligatorio.
La justicia detectó que los registros de lote habían sido falsificados y confeccionados después de la fabricación, con datos inventados para disimular falencias graves en el proceso productivo.
Ante la inacción del laboratorio y la falta de respuesta suficiente de la Anmat, el Juzgado Federal N.º 3 de La Plata, a cargo del juez Ernesto Kreplak, exigió el retiro de las ampollas en todo el país.
Con apoyo de la Policía Federal, se puso en marcha el “Plan de Recupero Judicial del Fentanilo Contaminado”, que culminó el 28 de noviembre de 2025 con el secuestro de más de 82 mil ampollas en allanamientos simultáneos en Buenos Aires, Córdoba, Formosa y Santa Fe.
Entre las consideraciones, la comisión remarcó que la crisis sanitaria se produjo a partir de múltiples fallas:
- No existió trazabilidad unitaria: no hubo un sistema que permita seguir cada ampolla desde su producción hasta el paciente.
- Faltó de monitoreo estatal en tiempo real: los laboratorios pueden cargar registros después de producir, lo que habilita adulteraciones.
- Registros incompletos en hospitales: muchos centros no consignan marca ni lote del medicamento administrado, imposibilitando el rastreo.
- Antecedentes ignorados: entre 2018 y 2024, HLB/Ramallo acumuló 51 reportes por problemas de contaminación, y una inspección previa había sugerido prohibir la comercialización.
Todas estas fallas, señala el informe, crearon el escenario donde la contaminación bacteriana pudo circular durante meses sin que ningún organismo estatal la frenara.
El trabajo de la comisión destaca también el rol de los familiares de las víctimas, cuya insistencia permitió visibilizar el alcance del brote y sus consecuencias. Su intervención fue clave para reconstruir lo ocurrido y para impulsar al Congreso a investigar.
La cronología completa expone un sistema que falló en múltiples niveles: el laboratorio que adulteró registros, los controles que no detectaron a tiempo, la trazabilidad insuficiente y la respuesta tardía ante una alerta hospitalaria.
La tragedia se explica, justamente, por la suma de todas esas omisiones.
Con información de rosario3.com
El informe final de la comisión investigadora reconstruye, paso a paso, el recorrido de las ampollas infectadas desde su fabricación irregular hasta la confirmación del brote y la intervención judicial. Una cronología del desastre que expuso fallas profundas en el control estatal
